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[1-19通用] 十二条有害的航空维修人为因素

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东航中国民航大学在线王实名认证人气写手荣誉顾问解疑达人

发表于 2019-10-13 15:19:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
分享即成长。大家好,欢迎关注阮工频道

由于20世纪80年代末和90年代初发生了大量与维护相关的航空事故和事件,加拿大交通部确定了12个人为因素,这些因素降低了人们有效和安全执行任务的能力,可能导致维修错误。
这12个因素,被称为“有害的12个因素”,最终被航空业采用,作为讨论维修过程中人为错误的直接方法。了解“有害的12个因素”是很重要的,知道如何识别它们的症状,最重要的是,知道如何避免或遏制“有害的12个因素”所产生的错误。
通过消除公司、工作团队和个人之间可能导致错误和事故因素的相互作用,飞机维修技术人员可以学会在未来主动地预防或管理它们。


01.缺乏交流Lack of Communication
缺乏沟通是导致维护不理想、不正确或错误的一个关键人为因素。
飞机维修技术人员与许多人(即管理人员、飞行员、零部件供应商、飞机服务商)之间发生交流。每一次交流都有可能产生误解或遗漏。
但飞机维修技术人员之间的沟通可能是最重要的。技术人员之间缺乏沟通可能导致维修错误,并导致飞机事故。
当有不止一名技术人员在飞机上工作时,这种情况尤其明显。重要的是要传递准确、完整的信息,以确保所有的工作都完成了,没有遗漏任何步骤。
关于任务的内容和结论必须清晰,不要使人产生误解。维修程序的每一步都必须按照批准的指令执行,就好像只有一名技术人员在做这项工作一样。
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Figure 1. Lack of communication
在航空公司或固定基地运营商(FBO)的换班过程中,沟通至关重要,缺乏沟通可能会导致问题,这是一个常见的场景。
部分完成的工作会从之前执行的技术人员转移到值班的技术人员。由于安装的部件产生了遮挡,维护过程中的许多步骤一旦完成就无法查看或验证。程序中的任何步骤都不能省略,一些后续要执行的步骤可能取决于已完成的工作。
离开的技术人员必须彻底解释发生了什么,以便接替的技术人员能够正确地完成工作。详细叙述关键步骤和遇到的任何困难会使人印象深刻。此时缺乏沟通可能导致工作继续进行,而没有执行某些必要的操作。
批准的维修程序步骤必须由执行工作的技术人员签字确认。只有在技术人员当面交接之后,才可以完成由其他人开始的工作。应审查适用的工卡,讨论完成的工作,并提请下一步的注意。如果没有书面或口头的交接,就意味着可能发生错误。
至关重要的是,没有开始工作的技术人员和继续工作的技术人员之间的口头和书面沟通,就不能继续工作。工作应始终按照批准的书面程序进行,所有已执行的步骤应具有完成工作的技术人员的签名。
如有必要,当技术人员无法在工作区域面对面交流时,可以打电话获得口头交流。一般来说,技术人员必须将其角色视为集中于安全飞机操作的更大系统的一部分,这个系统的重点是安全的飞机操作,并且必须与该系统中的所有人进行良好的沟通才能发挥作用。


02.骄傲自满Complacency
自满是航空维修中的人为因素,它通常是随着时间的推移而发展起来的。
当技术人员获得知识和经验时,可能会产生一种自我满足感和盲目自信。重复的任务,特别是一个检查项目,可能会被忽略或跳过,因为技术人员已经执行了多次该任务,却从未发现缺陷。可能会有这样一种错误的假设,即检查项目并不重要。
然而即使是罕见的,缺陷也可能存在。未能发现和修复缺陷的后果可能导致事件或事故。一次又一次执行的常规任务会让技术人员的思维出现偏差,这也可能导致所需的任务没有执行。
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Figure 2. Complacency
当发现技术人员在没有工卡的情况下执行工作,或记录未执行的工作时,这是自满可能存在的迹象。在所有维护检查和维修期间,应遵循经批准的书面维护程序。正确的纸质工卡可以吸引工作内容的注意,并强化其重要性。
为了消除自满情绪,技术人员必须对自己进行培训,以便快速发现检查项目的缺陷。
他或她必须在精神上专注于正在执行的任务。检验项目必须同等重要地对待,并且在没有检验的情况下绝不能假定该项目是符合要求的。技术人员不得签署任何未执行的工作。在笔接触纸张进行签名之前,技术人员应先阅读项目并确认已执行。


03.缺乏专业知识Lack of Knowledge
在进行飞机维修时,缺乏知识可能会导致错误的维修,从而导致灾难性的后果。不同飞机之间的技术差异,以及一架飞机上技术和程序的更新,也使得具备进行适航维护所需的知识变得困难。
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Figure 3. Lack of knowledge
所有维护必须按照批准指令中规定的标准进行。这些指令基于从飞机设备的工程和操作中获得的知识。技术人员必须确保使用最新的适用数据,并按照给出的步骤进行操作。他们还必须意识到不同飞机的设计和维护程序存在差异。
对技术人员来说,获得不同类型飞机的培训是很重要的。如有疑问,应咨询在飞机上有经验的技术人员。如果没有,或咨询的技术人员不熟悉该程序,应联系制造商的技术代表。与其错误地进行维修而引起事故,不如推迟维修。


04.注意力分散Distraction
在飞机上进行维护时分心可能会打乱正常操作。当工作恢复时,技术人员可能忽略了一个需要注意的细节。据估计,与维护相关的错误有15%是由分心引起的。
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Figure 4. Distraction
注意力分散可能是心理上的或身体上的。工作地点在飞机上或机库中时,都可能会发生这种情况。它们也可以发生在技术人员的心理中,独立于工作环境。
一些简单的事情,比如一个手机电话或者一架新飞机被推到机库中,可能会扰乱技术人员对工作的专注。不太容易发现的是一个家庭困难或财务问题或其他个人问题,这些问题可能会占据技术员工作中的思维过程。这会降低所要求的维修效率。
无论其性质如何,在飞机维护过程中可能会出现许多干扰。技术员必须意识到手头工作的注意力被转移,并确保工作继续正确进行。一个好的做法是,当一个人分心时,回到工作程序中的前三个步骤,然后从那一点重新开始工作。
使用详细的一步一步的书面程序,并在每一步完成后签字,也有帮助。未完成的工作可以被标记或标记,特别是当技术人员因分心而从离开工作时,而且还不知道何时恢复工作以及由谁恢复工作。
对脱开的任何接头,如果安装不完整,应使其清晰可见。当部件“连接”时,有一种倾向认为工作已经完成。类似的,当维护程序中的一个步骤完成时,确保立即打保险或完成紧固件定力。这可以作为一个迹象,表明在这一点的程序一切都完成了。


05.缺乏团队合作Lack of Teamwork
缺乏团队合作也可能导致飞机维修方面的错误。与缺乏沟通密切相关,在许多情况下,航空维修需要团队合作。在团队合作的氛围中,技术人员之间的知识共享、协调维修能力、将工作从一个班次移交给另一个班次、与飞行人员一起对飞机进行故障排除和测试都会得到更好的执行。
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Figure 5. Lack of teamwork
团队合作通常与提高工作场所的安全性有关,它要求每个人都理解并同意要采取的行动。一个齿轮摆动或其他操作检查涉及到一个团队的所有成员一起工作。多个技术人员共同努力确保一个结果。他们在工作中互相沟通,互相照顾。在该项目是否适航上,达成一致意见。
技术员主要处理飞机的物理方面及其适航性。组织中的其他人履行他们的职责,整个公司作为一个团队发挥作用。团队的成败取决于组织中每个人朝着一个共同目标共同努力的程度。缺乏团队合作使得所有的工作都变得更加困难,在维修过程中,可能会导致沟通不畅,影响飞机的适航性。


06.疲劳Fatigue
在许多维修失误导致的事故中,疲劳是一个主要的人为因素。[图6]从本质上讲,疲劳可以是精神上的,也可以是身体上的。心理疲劳也存在,并影响心理和身体的表现。当认知能力、决策能力、反应时间、协调能力、速度、力量和平衡能力中任何一项出现减退或损伤时,一个人就会感到疲劳。疲劳会降低警觉性,通常会降低人的能力和对正在执行任务的专注力。
疲劳的症状还可能包括短期记忆问题,将注意力集中在不重要的事情上而忽略了其他可能更重要的因素,以及无法保持对情况的全面了解。疲劳的人很容易分心,或者几乎不可能专注。他或她可能会经历不正常的情绪波动。疲劳导致错误增加,判断力差,决策失误,甚至可能根本没有决策。疲劳的人也会降低自己的标准。
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Figure 6. Fatigue
疲倦是疲劳的症状。然而,有时一个疲劳的人可能会感到非常清醒,并从事一项任务。疲劳的主要原因是睡眠不足。良好的休息睡眠,没有毒品或酒精是人类预防疲劳的必要条件。
疲劳也可以由压力和超负荷工作引起。人的精神和身体状态也会自然地每天都不同。诸如体温、血压、心率、血液化学、警觉性和注意力每天都有起伏。这被称为一个人的昼夜规律。
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Figure 7. Many human variables rise and fall daily due to one’s natural circadian rhythm
在这个循环中,一个人的工作(和休息)能力起起伏伏。与昼夜规律背道而驰的表现可能很困难。它变得极端,一个人可能没有意识到他或她是疲劳的。它更容易被其他人识别或从其执行任务的结果中识别。这在航空维修中尤其危险,因为高水平熟练的执行维修程序,关乎到人们的生命。疲劳时独自工作尤其危险。
对疲劳最好的治疗方法是能定期获得足够的睡眠。治疗疲劳的最佳方法是有规律地获得充足的睡眠。技术人员必须认识到睡眠的数量和质量。当睡眠过少,维修过程中可能出现错误时,要注意或请假。
抗疲劳措施经常被使用。效果可能是短暂的,许多措施可能使疲劳更严重。咖啡因是一种常见的抗疲劳方法。在鼻窦炎药物和安非他命中发现的伪麻黄碱也被使用。虽然短期内有效,但疲劳的人仍然处于疲劳状态,并且在因使用这种药物而停止工作后可能难以获得所需的休息。
帮助缓解疲劳引起的问题的建议包括寻找自己和他人的疲劳症状。让其他人检查你的工作,即使不需要检查员签字。在你的生理节奏的低谷避免复杂的任务。每天睡觉和锻炼。建议每天睡8到9个小时以避免疲劳。在航空公司运营中,维修人员是这个系统的一部分,在该系统中大部分维护工作是在夜间进行的。机队飞机主要在白天运营,以产生公司收入。因此,需要轮班工作来维护机队。
众所周知,在换班期间将工作移交给其他技术人员,有可能由于缺乏沟通而导致错误的问题。但是,但轮班工作本身就是疲劳的一个原因,它会降低工作效率,还会导致错误。轮班工作要求技术人员在自然昼夜规律的低周期内工作。工作之余,睡眠也会变得更加困难。
此外,经常的夜班工作使人的身体对环境干扰更加敏感。它会降低工作表现、士气和安全。它也会影响人的身体健康。所有这些都可以反映在维修性能的降低上——这是一种危险的状态。
技术人员必须知道轮班工作是航空业的规范。避免疲劳是工作的一部分。《联邦法规》(14 CFR)第121部分第377节第14条规定,工作一周内只需休息24小时。由于这显然是不够的,公司和技术人员应该调整轮班工作和休息时间,以减少出错的可能性。最重要的是,每个技术人员必须监测和控制自己的睡眠习惯,以避免疲劳。


07.缺乏资源Lack of Resources
缺乏资源会影响一个人完成一项任务的能力,因为缺乏供应和支持。低质量的产品也会影响一个人完成任务的能力。一个机队的航空维修需要合适的工具和零部件。任何缺乏安全执行维护任务的资源都可能导致非致命和致命事故。例如,如果一架飞机在失去一个正常运行不需要的系统的情况下被放行,这个系统正常飞行通常不需要,但是突然变得需要,这可能会产生一个问题。

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Figure 8. Lack of resources

零部件并不是正确完成工作所需的唯一资源,但零部件常常成为一个关键问题。维修人员可以通过在检查开始时,首先检查可能需要更换零部件的可疑区域或任务,来尝试采取主动措施。

飞机地停(AOG)是航空维修中的一个术语,表明问题严重到足以阻止飞机飞行。一般来说,为了使飞机重新投入使用,并防止计划的航班进一步延误或取消,人们会提前购买部件。AOG适用于飞机立即恢复使用所需的任何航空材料或备件。AOG供应商是指合格的制造商和使飞机恢复适航的维修所需的零部件。AOG也用于描述某一地点的飞机部件或材料的关键装运。

如果飞机的状态为AOG且所需航材不在手边,则必须将航材和人员运送到故障飞机的位置。通常情况下,问题会通过升级到内部AOG工作平台,然后是制造商的AOG工作平台,最后是竞争对手的AOG工作平台。所有主要航空公司都有一个AOG工作平台,由接受过采购、危险品运输、零部件制造和采购流程培训的人员,每周7天、一天24小时为其服务。

在一个组织中,确保员工有正确的工具来完成工作,就像在需要的时候有合适的航材一样重要。拥有正确的工具意味着不会临时凑和。例如,一架改装了新内饰的飞机在放行前需要称重。在计划发布前两天,飞机在没有安装适当的电子测压工具的情况下进行了称重。

由于没有使用正确的设备,飞机从一个测力传感器上滑下,千斤顶的支撑点使翼梁压裂。临时凑和的费用可能很高。任何时候都需要使用正确的工具来完成工作,果工具坏了、无法校准或残缺了,则需要尽快修理、校准或退回。

技术资料是航空维修中另一个可能导致问题的关键资源。当试图查找更多关于当前任务的信息或如何排除故障并修复系统时,通常无法找到所需的信息,因为没有可用的手册或图表。

如果资料不详,工作者应询问主管或与相应飞机制造商的技术代表或工程部门交谈。大多数手册都处于不断修订的状态,如果组织没有确定手册中缺少的信息,那么就不会采取任何措施来更正文档。可以利用工程技术部门和制造商的技术支持等资源,而不是忽视问题。

维修部门应该依赖的另一个宝贵资源是机组人员。航空公司应鼓励机组人员和维修人员之间进行公开交流。在处理有缺陷的部件或问题时,机组人员可以提供有价值的信息。图9显示了一些问题,可以询问机组人员,以帮助解决和理解维护中的问题。

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Figure 9. Questions that technicians can ask flight crews in an effort to resolve
and understand maintenance issues of resources

如果有合适的资源来完成手头的任务,那么维护工作做得更好、更高效的可能性就会大大提高,而且第一次就能正确完成任务的可能性也会大大提高。航空公司必须学会使用所有可用的资源,如果没有正确的资源,则必须做出必要的安排,以便及时获得这些资源。最终结果是节省了时间、金钱,并使公司能够在知道飞机是适航的情况下完成了任务。



08.承受的时间压力Pressure
航空维修任务要求个人在一个有持续压力的环境中工作,要做得更好、更快,不能犯错误,不能让事情遗漏。不幸的是,这些类型的工作压力会影响维护人员完成工作的能力。
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Figure 10. Pressure
航空公司有严格的财务准则,以及紧凑的航班计划,这迫使机械师承受着快速识别和修复机械故障的压力,以便飞机能够继续执行航班。最重要的是,飞机机械师要对所有使用飞行作为交通工具的人的整体安全负责。
航空公司必须意识到飞机机械师所承受的时间压力,并帮助他们管理所有需要完成的任务,以便在及时完成所有维修工作的同时,还能保证以安全为最终目标正确地完成。不能容忍或接受为了时间而牺牲质量和安全。同样,当时间压力使他们的判断变得模糊,并导致他们犯下不必要的错误时,维修人员需要自己意识到。自感压力是指当一个人掌控了一个不属于自己的情况时。自感压力是指一个人掌控了与自己无关的情况。
为了克服自感压力,如果技术人员感到不知所措并在时间限制下进行修理,他们应该寻求帮助。另一种方法是让他人彻底检查维修,以确保所有维护任务都正确完成。
最后,如果在你认为在特定时间限制内完成维修是不现实的,或危及安全,请提请组织管理层注意,并公开讨论不同的行动方案。


09.缺乏主见和权威Lack of Assertiveness
自信是一种以积极、富有成效的方式表达你的感受、观点、信念和需求的能力,不应与进取心混淆。
当维修人员进行航空维修时,必须保持自信,而不是选择或不被允许表达他们的担忧和意见。不自信的直接结果可能最终会使人们失去生命。以下是如何抵消缺乏自信的例子:
  • 直接向经理和主管汇报问题。
    例句:
    “约翰,这次修理如此匆忙进行,我很担心。”
  • 解释后果。
    示例:
    “如果我们继续,结果将是零件将提前而不是稍后断裂。”
  • 对问题提出可能的解决方案。
    例如:
    “我们可以尝试用另一种方式做事情,或者你可能想用这种方式做。”
  • 总是征求反馈意见,包括其他意见。
    例如:
    “约翰,你觉得怎么样?”


当与同事或管理层保持自信时,一次只处理一个问题,而不是同时处理一些问题。有文档和事实来支持你的论点也很重要,这可以让人们看到你试图解释的内容。
当事情看起来不对劲时,不说话缺乏自信,导致了许多致命的事故。这很容易通过促进同事之间的良好沟通以及与主管和管理层保持开放的关系来改变。
维护经理必须熟悉他们监督的人的行为方式,并学会利用他们的才能、经验和智慧。当员工意识到行为风格并了解自己的行为时,他们会看到自己在无意中如何为自己的一些问题做出贡献,以及如何做出调整。
自信的行为可能不是每个人都能自然而然地掌握的技能,但它是实现工作有效性的关键技能。维修人员应向主管和管理层提供所需的反馈,以确保他们能够协助自己完成工作。


10.紧张/压力Stress
航空维修是一项压力很大的工作,压力来自多方面。
为了使航空公司盈利,飞机必须保持功能性和可飞行性,这意味着必须在短时间内进行维护,以避免航班延误和取消。技术不断变化的快节奏,会给技术人员增加压力。这就要求对维修人员进行最新设备的培训。
其他的压力源包括在黑暗、狭小的空间中工作、缺乏资源来正确完成修复工作以及长时间工作。航空维修的最大压力是知道他们所做的工作,如果做得不正确,可能导致悲剧。
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Figure 12. Stress
每个人处理压力的方式都不一样,特殊情况会给不同的人带来不同程度的困难。例如,在严格的时间线下工作对一个人来说是一种压力,对另一个人来说是正常的。压力的原因被称为压力源。它们被分类为生理、心理和生理压力源。下面是每种方法的列表以及它们对维护的影响。

身体压力Physical Stressors
身体压力会增加工作人员的工作量,使他们在工作环境中感到不舒服。
  • 温度——维修场所温度过高会增加出汗和心率,导致身体感到太热。低温会使身体感到寒冷、虚弱和困倦。
  • 噪音——高噪音(由于飞机在附近起飞和降落)会使维修人员难以集中注意力。
  • 照明——工作空间内照明不良,使阅读技术数据和手册变得困难。同样地,在光线不好的飞机里工作,也会增加错漏维修的可能性。
  • 有限的空间——狭小的工作空间使得技术人员很难执行任务,因为他们经常要长时间呆在不同寻常的位置。



心理压力源Psychological Stressors
心理压力与情感因素有关,如家庭中的死亡或疾病、业务上的担忧、与家人、同事、上司的不良人际关系以及财务上的担忧。
  • 与工作相关的压力——过度的焦虑可能会在进行维护时阻碍性能和速度,如果对如何进行修复有任何顾虑,或者担心不能按时完成。


  • 金融问题——即将到来的经济衰退、贷款和抵押贷款,等金融问题是造成压力的几个例子。


  • 婚姻问题——离婚和紧张的关系会影响一个人正确履行职责的能力。


  • 人际关系问题——由于沟通不畅、感知到的竞争和背弃,上司和同事之间的人际问题可能会导致恶劣的工作环境。



生理上的压力Physiological Stressors
生理压力包括疲劳、身体状况不佳、饥饿和疾病。
  • 身体状况不佳——在生病或感觉不舒服的时候努力工作,会迫使身体消耗更多的能量来对抗疾病,而用更少的能量来完成重要的任务。


  • 适当的饮食——吃得不够,或者食物缺乏适当的营养,会导致低能,引起头痛和颤抖等症状。


  • 缺乏睡眠——疲劳,维护者不能长时间的按照标准工作,可能会草率地进行维修,并错过重要的错误。


  • 与生理周期冲突的轮班——睡眠模式的改变对人体生理周期的影响,会导致性能的下降。


人们应对压力有许多不同的方式。专家说,第一步是确定压力源和暴露于这些压力源后出现的症状。其他建议包括发展或保持健康的生活方式,适当的休息和锻炼,健康的饮食,限制饮酒,避免烟草制品。


11.缺乏意识Lack of Awareness
缺乏意识是指未能认识到行动的所有后果,或缺乏远见。
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Figure 13. Lack of awareness
在航空维修中,重复执行相同的维修任务并不罕见。在多次完成相同的任务之后,技术人员很容易变得不那么警惕,并且对他们正在做的和周围的事情缺乏意识。每次任务完成时,必须将其视为第一次。


12.有害的惯例Norms
惯例是“正常”的简称,也就是事物正常运行的方式。它们是大多数组织遵循或容忍的不成文规则。
负面惯例会减损既定的安全标准,导致事故发生。惯例通常被用来解决那些解决方法不明确的问题。
当面对一个模棱两可的情况时,一个人可以用另一个人的行为作为参照系,以此形成他或她自己的习惯。随着这一过程的继续,群体惯例得以发展和稳定。然后,根据对惯例的遵守情况,接受新来的人加入这个组。新来者很少会在一个有既定惯例的团队中发起改变。
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Figure 14. Norms
有些习惯是不安全的,因为它们是非生产性的,或者降低了群体的生产力。在飞机维修中走捷径、凭记忆工作或不遵守程序都是不安全的习惯。
新来者比老成员更能识别这些不安全的习惯。另一方面,新来者的可信度取决于他或她能否融入群体。然而,新来者的同化取决于对群体习惯的遵守。
每个人都应该意识到新来者识别不健康习惯的洞察力,并对习惯可能需要改变的可能性形成积极的态度。最后,当新来者被团体结构同化时,他们与他人建立信任。
一旦这样做了,一个相对较新的成员可能会开始在团队内部进行更改。不幸的是,这样的行动往往很难做到,而且在很大程度上依赖于该组织对新来者信誉的看法。
习惯被认为是航空维修中的一大难题,大量的轶事证据表明,行业使用了不安全的习惯。不安全习惯的影响可能从相对良性的(如确定可接受的会议时间)到固有的不安全(如签署不完整的维护任务)。
何被团队普遍接受的行为,不管是否是标准操作程序(SOP),都可以成为惯例。管理者需要确保每个人都遵守相同的标准,不容忍不安全的习惯。维修人员应该为自己遵循的程序感到自豪,而不是那些可能作为常规做法采用的不安全习惯。

补充说明:
Dirty Dozen 在航空业上应用很广泛,也有很多种宣传画册:
FAA:12 Common Causes of Human Factors Errors
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Personal Minimums Checklist:
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漫画版的:
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I am a professional
我是专业人士

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Safety is not a game because the price of losing is too high
安全不是游戏,因为输的代价太高

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We all do our part to prevent Murphy from hitting the jackpot
我们都尽了自己的一份力来阻止"墨菲"中奖

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We always work with a safety net
我们总要在安全的环境下工作

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Our signature is our word and more precious than gold
我们的签名是我们的承诺,比黄金更珍贵

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We work to accentuate the positive and eliminate the negative
工作种强调积极的一面,消除消极的一面

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We are all part of the team
我们都是团队的一份子

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Just for Today - Zero Error
就在今天 - 零失误

现代版本的:
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